Ardel'Fi (ardelfi) wrote,
Ardel'Fi
ardelfi

Мысли по разбитому суперджету

Из известного со слов пассажиров и пилота, получаются следующие факты.
1. Самолёт был повреждён в нормальных условиях полёта, частью которых являются молния и град. Первичное повреждение было в системе электропитания, что стало причиной повреждения и отказов других систем.
2. Причиной повреждения топливных баков и возгорания топлива стало разрушение шасси на посадке. Пожар начался на земле.
3. Быстрое распространение пожара не оставило достаточно времени на полную эвакуацию пассажиров. Пожарная техника не оказалась на месте остановки самолёта, хотя времени на это было достаточно -- достаточно чтобы несколько случайных операторов успели заснять посадку, возгорание и эвакуацию.
4. Эвакуация проводилась только через переднюю часть самолёта; люк в задней открыть не удалось -- быстрое распространение пожара не оставило времени на возню с ним, и на эвакуацию всех пассажиров.

Поскольку тут всё преимущественно о машинах, сразу о пилотах.
1. Они никак не повлияли на пункт 1.
2. Посадка (до возгорания) получилась весьма неудачной, и была прямой причиной разрушения шасси и последовавшего пожара. Однако это была посадка тяжёлой и уже повреждённой машины, в режиме с минимальной автоматизацией -- это близкие к наихудшим условия работы пилота.
В целом не вижу достаточных оснований считать пилотов причиной происшедшего. Посадка у них получилась "на два с плюсом", но машина была на земле прежде чем начались летальные события.

Очевидной первопричиной инцидента была уязвимость системы электропитания машины к столь ожидаемому фактору условий эксплуатации, как молния. По описаниям происходившего, система электропитания пропустила импульс в нагрузки, в результате чего, например, радио работало, но прерывисто. Это очевидный конструктивный дефект, и до его исправления такой самолёт не должен летать вообще. Более того, существование такого дефекта требует полного технического аудита -- дефект не появляется и не существует сам по себе, но является результатом действующих практик и процессов у разработчиков. Боинг совсем недавно попал в новости из-за аналогичных практик и процессов, и после начала разбора полётов там полезли другие ранее секретные дефекты. Аудит конструкции суперджета весьма вероятно даст аналогичный неприятный результат.

Наибольший интерес в этой истории у меня вызвал человеческий фактор в другом месте. Видеозаписи показывают что происходившее привлекло внимание случайных людей ещё до посадки. Это подразумевает что специально обученные и ответственные за безопасность люди протупили все события. Я вижу пылающий самолёт и уже выбежавших из него пассажиров, всякие ездящие поблизости машины (в каждой из них есть радиостанция), но никакой пожарной техники поблизости. Прямой вывод из этого простой: статья 293 (преступная халатность, повлекшая особо крупный ущерб и смерть двух и более лиц) -- до семи лет.

Есть и позитивный вывод этой негативной истории. Если бы пожарная техника была развёрнута и готова к работе ещё во время захода повреджённой машины на посадку, возможно жертв не было бы вообще. Чтобы пожарная техника была развёрнута и готова, решения об этом должны приниматься не будущими осуждёнными по статье 293 УК РФ, а более надёжными компонентами системы безопасности аэропорта. И чем меньше в этой системе человеческого фактора, тем меньше вероятность таких инцидентов, меньше жертв, и меньше осуждённых по статье 293 УК РФ. Этот инцидент должен помочь принимающим решения принять решения по автоматизации таких систем. Это не такая уж трудная задача -- гораздо менее трудная, чем автоматическое управление самолётом.

Ну и совсем нетрудно было бы дописать в требования к пассажирским самолётам функцию блокировки всех багажных ячеек в салоне перед эвакуацией. У кого-то хватило ума написать об оставлении багажа в инструкциях по эвакуации, но не хватило додуматься что люди не читают инструкции во время эвакуации, паникуют, и действуют иррационально. Поскольку эвакуацию проводит экипаж, у них может быть специальная кнопка для облегчения их же работы в таких ситуациях. Думаю они не будут забывать её нажимать.

з.ы.1 Кино от ru_chp, где видно кто, где и когда. Пожарники подъехали когда все уже либо спаслись, либо сгорели, и куча аэропортовского народа успела собраться вокруг.

з.ы.2 Другое кино, где видно как одна пожарная машина подъехала через минуту сорок секунд после остановки, но такой струёй воды тушить горящее топливо нет никакого смысла, что и показано.
Tags: техника, человеческий фактор, чёрные лебеди
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 184 comments
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →